施工项目： 检查人员： 检查日期：
| 序号 | 检查项目 | 分值 | 评分细则 | 检查情况 | 得分 | ||
| 1 | 安全管理机构 | 5 | 有机构成立文件，有管理人员及负责人员分工名单，按合格比例得分。 | ||||
| 2 | 安全管理人员 | 5 | 项目经理及专职安全员至少各1人，满足要求得满分，若1人得2分。 | ||||
| 3 | 安全生产许可证、特种人员作业证 | 10 | 企业所在地省级建设行政主管部门颁发 持有省级建设行政主管部门颁发的证书（或IC卡），按持证率得分 | ||||
| 4 | 施工现场安全生产事故应急救援预案 | 10 | 1.总预案及分项预案项次及内容齐全 2.可操作性强3.演练记录 按项次及执行好坏情况计分 | ||||
| 5 | 安全专项施工方案 | 10 | 1. 1.针对性、可操作性强 2.审批手续齐全 按项次及执行好坏情况计分 | ||||
| 6 | 建设单位与项目经理部、施工企业法人与项目经理部、项目经理部与各施工作业队（班组）签订的安全生产目标责任书 | 10 | 责任书签订齐全得分，按应签署份数的比例。 | ||||
| 7 | 安全管理措施 | 10 | 各项责任制、岗位制、规章制度、操作规程及监管措施齐全，按实际落实情况计分 | ||||
| 8 | 安全经费、项目入场人员安全培训情况（含分包队伍） | 10 | 1.投标文件中规定的安全经费2.办理工伤保险、意外伤害保险、安全风险抵押金的证明 3.安全经费计划及落实情况4.培训计划及落实情况 按项次及执行好坏情况计分 | ||||
| 9 | “平安工地”建设活动 | 20 | 1、有组织机构、活动方案、宣传资料（图片及影像资料）2、有“平安工地”达标标准、有验收办法及结果3、整体现场安全防护达标情况及效果 按项次及执行好坏情况计分 | 11 | |||
| 备注：1.施工单位各标段专职安全管理人员按照每5000万元合同额配备1人的比例配备，不满5000万元的至少配备1人，其证书均由交通部门颁发 2.特种作业人员每标段至少为电焊工2人、电工2人、起重工2人 | |||||||
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