一、事故经过

哈拉沟煤矿连采二队早班为检修班。事发当班7时20分开始召开班前会，会后8时30分到达工作面，检查工作面交接完毕后，锚杆机检修钳工陈某走到停在距掘进头9.4m处的锚杆机进行检修工作。事发时陈某正蹲下给锚杆机左侧的钻箱加油。由于左帮上部片帮，滑落一块4.3m×0.7m×(0.2m～0.45m)的岩块将陈某压住。在掘进头施工锚索的3名工人听到煤岩垮落声，在呼喊连采二队的其他人员的同时，及时到锚杆机旁边施救。当班跟班支部书记王某随即带领其他人员及时赶到事故点，将压住陈某的岩块挪开，将人救出并用工作面巡检车将伤者及时升井，10时10分送至神东总医院，经抢救无效于11时死亡。

二、事故原因分析

1)陈某检修锚杆机前未对作业区域的巷帮进行详细检查，没有严格执行敲帮问顶制度。

2)陈某安全意识不强，未按本安管理要求认真辨识作业场所的危险源，未按危险源控制措施检查巷道顶帮情况。

3)矿连采二队对工作面安全隐患检查排查不细，对低采高煤层掘进片帮伤人认识不足，对巷帮检查不细，没有查出片帮安全隐患，导致事故发生。

4)矿连采二队对本安管理现场执行不到位，遇特殊构造情况未及时采取有效的防片帮控制措施。

5)哈拉沟煤矿对新开采1-2煤片帮管理经验不足，对地质条件分析不够，在地质条件发生变化的情况下，未及时制定针对性的专项安全措施。

6)哈拉沟煤矿对安全隐患管理反应机制不建全，工作面发生变化如何及时采取针对性措施，信息反应不及时，应急措施不到位。

7)哈拉沟煤矿对职工安全培训教育不到位，职工安全意识不强，本安体系现场执行力差。

8)哈拉沟煤矿安全管理现场监督检查不到位，管理人员对现场存在的片帮安全隐患没有及时发现。

四、防范措施

1)该掘进面立即停产整顿，对全队员工进行安全教育。对作业规程进行重新补充和完善，细化不同地质条件下的安全技术措施，通过审批后，重新组织员工贯彻学习和考试，并严格贯彻执行。

2)加强区队安全管理责任制的落实，当掘进面出现构造，要有快速的反应机制，及时汇报矿、队，并采取有效的安全技术措施，消除安全隐患。

3)必须强化员工安全意识，作业前要对工作场所安全状况进行详细检查，确认无误后方可作业。

4)对各岗位、各工序的危险源再辨识，详细分析可能发生的安全事故，全面细化各项危险源的有效控制措施。

5)加强全员安全教育和培训，提高员工安全意识，使每位员工牢牢掌握本岗位的各项危险源及控制措施。完善检查考核机制，提高各级管理人员安全责任，确保各项危险源控制措施现场执行到位。

6)加强班组建设，严格交接班制度和当班现场安全检查，及时消除现场安全隐患，安全隐患未消除不得生产。

五、警示

哈拉沟煤矿连采二队在地质条件发生变化的情况下，在巷道顶部有矸石的特殊地段，未及时制定针对性的护帮安全措施，没有做到动态管理现场安全生产。员工不执行敲帮问顶制度，导致意外事故发生。