2000年7月24日，辽阳石化分公司鞍山炼油厂污水车间在清理污泥沉淀池时，发生一起人身伤亡事故，造成1人死亡1人轻伤。

1、事故经过：

2000年7月24日15时40分，辽阳石化分公司鞍山厂污水车间开始对污泥沉淀池进行污泥清理作业，用泵往池外抽出污泥。17时许，因污泥粘稠，该车间运转二班班长李景春（男，42岁）穿着叉裤踩临时搭设的铁梯子，下到深约7米的池内，站在第三蹬上往池内注消防水稀释，结束后，李转身准备从梯子往上爬时，由于梯子上有油污及污泥池中挥发产生的油气熏呛，不慎滑跌入沉淀池污浆内（约1.5米深）。站在池上边的一班班长孙宪玉马上下去抢救李景春时，头部撞到池壁上落入池内。现场其他职工急忙将二人从池内救出，送医院抢救。孙于当晚脱离危险，现已恢复健康。李经抢救无效，于7月27日5时30分死亡。

2、事故原因及处理结果

班长李景春安全意识不强，思想麻痹，自我保护意识差，是这起事故的直接原因。污水车间对员工安全教育不够，特别是在这次清池作业前没有制定具体的安全措施，没有办理进入有限空间作业票，是造成这起事故的主要原因。鞍山炼油厂对车间安全管理和安全教育不具体，针对性不强，规章制度落实不严，是发生这起事故的重要原因。

事故发生后，按照有关规定，经研究，决定对负责清池工作的污水车间副主任给予行政撤职处分；对污水车间主任给予行政记过处分；对主管安全的副厂长给予行政警告处分；对辽阳石化分公司副总经理兼鞍山炼油厂厂长、党委书记李文勖给予通报批评。

3、吸取事故教训，进一步加强安全生产的几点要求

“7.24”事故的发生，反映出我们在安全管理上存在薄弱环节、规章制度执行不严的现象仍然存在，仍存在麻痹思想，对于施工作业的安全监督，还存在死角。特别是在当前党中央、国务院刚下发加强安全生产的紧急通知，正在组织全国性安全大检查期间，发生这起职工伤亡事故，后果是惨痛的，教训是非常深刻的。为了防止和杜绝类似及其他事故发生，现进一步重申，要求各单位认真做好以下几项工作：

（1）进一步深刻领会江总书记关于安全生产的重要批示和国务院安全生产电视电话会议精神，从讲政治、保稳定、保发展的高度，抓好当前的安全生产工作，确保今年各项生产经营指标顺利完成。

（2）认真贯彻执行《中国石油天然气股份有限公司安全生产管理暂行办法》，坚持“安全第一、预防为主”的方针，按照“谁主管、谁负责”的原则，全面落实安全生产责任制。

（3）严格执行进入有限空间、工业动火、高处作业、临时用电、动土等用血的教训换来的安全规章制度。坚决杜绝违章指挥、违章蛮干的行为。进入有限空间作业之前，必须办理作业票，检测有毒有害气体，部署各种保护防范措施。对于进入有限空间作业的人员，必须腰系保险绳，并且至少有两名监护人，一旦出现意外，可以将作业员工拉出至安全地带。

（4）各单位要引以为戒，举一反三，深刻吸取事故教训，消除麻痹思想。要把隐患当事故来对待，把违章事件当事故来处理。严厉处罚各种违章行为。同时，建立健全科学的安全激励机制，奖惩分明，提高广大干部和职工的安全防范意识和自我保护能力。

（5）深入开展夏季防雷防汛、防火防爆、防中毒和防暑降温活动。继续抓好检修期间HSE风险管理。切实落实检修作业中的各项防护措施。确保夏季安全生产无事故。

四、关于华北油田呼和浩特炼油厂“12.29”火灾伤亡事故的通报

1999年12月29日下午3时25分，华北油田呼和浩特炼油厂发生火灾伤亡事故，造成2人死亡，2人轻伤。

12月23日，呼和浩特炼油厂催化车间发现冷换框架平台上油浆蒸汽换热器（E211A、B）油浆出口的蒸汽吹扫线（DN25）冻断。12月28日下午，催化车间副主任夏建平同维修车间副主任卢文元商定，安排安全员许仁德与厂安全处联系准备切除E211A、B出口的蒸汽吹扫线。12月29日上午8时30分厂安全处安监员丁佩宣到催化车间与车间安全员许仁德一起查看现场后签发了一级用火票，9时许维修车间派人到现场作业，因工程车上未带气焊，不能进行切割作业，所以商定下午再干。12月29日下午3时维修车间改派了陈炳炎、史绍军、张治军、牛嗣卿到催化车间，催化车间副主任夏建平、安全员许仁德、维修车间工段长陈炳炎一起再次查看完作业现场后，双方同意，在未通知厂安全处安监员丁佩宣到场的情况下，开始切割作业。在施工过程中，由于作业未采取必要的固定措施，当割断E211B一端蒸汽吹扫线，准切割E211A一端吹扫线时，蒸汽吹扫管线与油浆出口线（DN200）连接处100mm短接与对焊法兰焊接部位开裂三分之二，350℃左右的油浆从裂口处喷出，并自燃着火，造成史绍军当场死亡、张治军经抢救无效死亡、孙炳炎、牛嗣卿2人轻伤事故。

经现场勘察认定，这是一起明显安全隐患未能及时发现及违章动火作业造成的火灾伤亡事故。主要原因如下：

一是设计中对高3.46米、悬空长4.74米的蒸汽吹扫线（DN25）未考虑支撑或吊架固定，该管线与油浆出口管线连接处受力较大，且该管线原焊缝存在缺陷，从断裂处发现管线焊缝存在三分之二未焊透（有待做进一步技术鉴定）。而炼厂对这一明显安全隐患认识不足，多年来没有把该管线缺少支吊架及冬季管线易冻结等安全隐患检查出来。

二是火票管理不严格，在作业人员更换后，没有重新办理火票，且在动火监护人不到现场情况下，擅自动火。同时施工作业人员安全意识淡薄，对易燃易爆要害场所动火及热油浆着火的危险性认识不足，违反在正常生产的装置内，严格控制动火，凡能拆下来的部件应拆下来移到安全的地方动火的原则。

三是安全措施不落实，没有必要的作业方案和动火措施，施工中没有考虑临时支撑，在切割管线的作业顺序上不合理，造成管线一端切断后，约13米长的蒸汽吹扫管线形成单臂支撑悬摆，以致发生管线与法兰连接处的焊口开裂，酿成热油浆喷出伤人的火灾伤亡事故。

这起事故给一些职工和家属造成严重的伤害，带来了巨大的痛苦，也造成了恶劣的社会影响，教训极为深刻。在三番五次强调安全生产，且刚刚进行完99年安全大检查之时，仍发生这类事故，说明安全生产的各项要求在一些企业并未真正落到实处，对此各企业必须引起高度重视，要认真吸取这次事故的教训，切实加强安全生产管理工作，防止各类事故，特别是重特大事故的发生。为此对各炼油化工企业提出如下要求：

1、要高度重视安全生产工作，切实加强领导，从讲政治、促发展、保稳定的高度，以对人民负责的态度，真正把安全生产当作人命关天的大事，放在各项工作的突出位置来抓，要牢固树立“安全第一”的思想，落实各项安全措施，确保安全生产。

2、要认真贯彻执行各项安全生产规章制度，在落实上狠下工夫，狠反各种违章行为。加强炼化企业特殊作业的安全管理工作，对检修、工业动火等作业要严格执行有关安全生产规定，制定详细的动火措施，严格用火票管理，严格各项派工程序，落实具体施工作业措施，加强现场监护和监督，防止各类事故发生。

3、各企业要把该事故及时向全体职工通报，切实加强对各类事故隐患的监控和整改，对于设计、施工可能留下的事故隐患，要发动广大职工举一反三，认真查找事故隐患并抓紧整改，把各类隐患消灭在事故萌芽状态。

4、依法严肃查处各类事故，要及时调查分析事故原因，对造成事故的直接责任人和负有领导责任的人员，要依法追究责任。

5、大力开展安全生产宣传教育工作，提高职工的事故规避能力和自我保护意识。

6、在当前重组改制的关键时刻，安全工作只能加强，不能消弱，尤其冬季是各类事故发生的高峰期，且监近春节，各企业要以此为戒，结合各企业的实际，安排部署好春节前及2000年的安全生产工作，坚决杜绝重特大事故的发生，确保股份公司全年安全生产目标的实现。