2001年6月27日，吉林石化分公司双苯厂苯酚丙酮车间发生一起因苯酚丙酮混合物导致操作人员刘秉库死亡的事故发生。

1、事故经过：

经调查分析，这是一起因违章作业引起的重大人身伤亡责任事故。

2001年6月27日1时许，吉林石化分公司双苯厂苯酚丙酮车间内操发现C区离子交换树脂脱酸器内阻力增加，分解工序出料困难，通知外操刘秉库（男，34岁）更换离子交换床顶部过滤网（圆柱型过滤网外型尺寸为：直径100m、长240mm）。1时20分外操刘秉库到二层现场操作平台进行更换作业。当刘秉库将过滤器上部顶盖螺丝卸下后，突然从过滤器中冒出一股物料（50%苯酚、32%丙酮、13%异丙苯），溅到刘的裤子和脚面上，造成刘脚面部灼伤。刘到地面淋浴室冲洗，出来后，遇到前来的副班长，副班长问了一句“秉库怎么了？”，刘回答说“被物料烧了一下”说话的瞬间，刘倒在地上。经医院抢救无效于2点20分死亡。

3、事故原因：

（1）由于作业人员刘秉库违章作业，在更换过滤网时，混合物料冒出，诱发作业者猝死，是这起事故的直接原因。

（2）作业者忽视安全，作业时没有佩带防护面具。没有严格执行安全操作规程，在物料没有完全泄压后，带压松螺丝，导致物料冒出，是造成事故的主要原因。

（3）单位对职工安全教育力度不够，对违章现象查处不严，对物料危害性认识不深，规章制度落实不好，是发生这起事故的重要原因。

4、吸取事故教训的几点要求。

“6.27”事故的发生，说明安全生产仍存在盲点，事故后果严重，教训也是十分惨痛的。各单位要认真组织广大干部、员工学习事故案例，消除麻痹思想，提高遵章守纪自觉性，有力保障员工生命和健康。

（1）各级领导要从讲政治、保稳定、促发展的高度出发，提高认识，认真落实安全生产责任制，配全配好各类劳动保护器具，杜绝违章，确保人身安全。

（2）各单位要大力开展组织学习事故案例，举一反三，对照“6.27”事故，查找身边的隐患和违章，克服麻痹意识。重新清查所有有毒化学品的物化特性，认识其毒性，掌握保护、防护措施，正确配备劳动防护器具。加强员工安全教育，加大查处违章力度。危险作业必须安排两人及两人以上，一人作业，一人监护。

（3）应认识到苯酚有毒，是一种局部麻醉剂。若通过皮肤吸收，会引起死亡。吸入高浓度蒸汽可致头痛、头晕、视物模糊、肺水肿等。误服可出现休克、肺水肿、肝或肾损害，出现急性肾功能衰竭，可死于呼吸衰竭。可能与苯酚接触的人员，应根据工作情况，戴防护眼镜、面罩、橡皮手套，穿工作服、防毒服，应急处理人员宜戴防毒面具。

（4）企业员工要增强自我保护意识。加强安全生产知识学习，熟悉工艺、设备危险情况，严格执行用血的教训换来的安全操作规程和安全制度。作业时要认真佩带各种劳动防护器具，学会正确使用急救设施。认真对待每一次操作，每次操作前要思考30秒，警钟长鸣，杜绝违章，杜绝蛮干，真正做到“不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害”。