1、事故经过

乌鲁木齐石化分公司二化肥装置于8月28日大检修结束恢复开工，由于宁夏吴忠仪表股份有限公司（以下简称吴忠厂）承担检修的氨泵出口调节阀FV-151漏量大，氨流量无法调节。9月4日检查该阀时发现连接块螺纹磨损，为维持二尿素运行，工艺操作流量调节改为泵出口截止阀控制，当时负荷约为100%，氨流量40吨/小时，压力15MPa。由乌鲁木齐石化分公司代管的乌鲁木齐石化总厂化肥仪表车间（简称仪表车间）与吴忠厂现场检修组商议后决定拆下该阀的执行机构，重新加工一个连接块予以更换。9月5日上午办理工作票，工作票内容为拆除执行机构、上阀杆连接块、回装执行机构、恢复气源。11：30仪表车间仪表工俞兵（男，29岁）等人和吴忠厂人员携带防毒面具到现场做作业前的准备工作。仪表负责人提出为防止作业过程中阀芯下落，憋停氨泵，建议要在阀杆上加一个固定套。14：30，作业人员在阀杆上部螺纹处加背帽，在阀杆上加固定套，拆下执行机构。期间，2名监护人因另有任务离开了现场。拆下连接块后发现阀杆与连接块连接的螺纹有磨损，新加工的连接块不合适，商议重新加工一个连接块。吴忠厂又派钳工张克俭（男，46岁）参与修阀。为修复阀杆螺纹，俞兵到仪表车间库房领取了板牙回到现场，将板牙套在阀杆上开始修复阀杆螺纹，当修到背帽处时由于无法继续向上修，退出板牙。取下背帽，张克俭接着修丝。21：03分，突然阀杆飞出、液氨喷出外泄。飞出的阀杆击中张颈部，张立即倒下，其余人员立即向外撤。俞兵没戴上防毒面具，误撤到窗户下，中毒死亡。此次事故造成张克俭、俞兵2人死亡。

2、事故原因：

9月3日，FV-151出现内漏，现场检查发现阀杆随着管线振动有旋转现象。反馈杆变形，扭曲90度。装置停车后，仪表人员修复了反馈杆，为防止阀杆旋转，用木块固定了阀杆。第二次开车投用后，该阀仍然不能正常控制流量，漏量仍然很大。9月4日吴忠厂仪表人员打开膜头发现膜头连接杆松动，加装了一个弹簧垫片。当晚在对该阀阀杆行程进行调整时发现连接块螺纹损坏，于是当夜加工了新的连接块，准备9月5日更换。在9月5日的作业中发生事故。

该阀由吴忠厂检修后，在回装过程中装配质量不合格导致膜头松动。由于膜头松动，无法压紧阀杆，造成阀杆在高压冲击下晃动，固定销断裂，螺纹磨损。作业中作业人员在线修螺纹时又向下套丝，使阀杆受到很大的扭力，加速了螺纹连接的失效，最终造成阀杆飞出，导致事故的发生。经事故调查组确定，吴忠厂承担事故主要责任，乌石化承担事故次要责任。

（1）直接原因：

该阀的阀杆与阀芯是通过套管螺纹连接，并有定位销固定，阀杆与阀芯的连接定位销断裂，阀杆、阀芯与阀杆连接的螺纹都已完全磨平是造成事故的直接原因。

（2）间接原因：

①在作业过程中修理阀杆原有螺纹时又向下套丝8毫米，使阀杆受到很大的扭力，加速了螺纹连接的失效。

②事前维修人员只是对防止阀芯下落采取了防范措施，没有意识到阀杆承压下可能会飞出。思想麻痹，对事故预想不周全，防范措施不全面是造成事故的间接原因之一。

③在作业过程中，2名监护人因另有检修任务离开作业现场，没有履行监护职责，监护不到位也是造成此次事故的间接原因。

（3）吸取事故教训的几点要求。

①各单位要组织有关人员学习“9.5”事故通报，深刻吸取事故教训，杜绝此类事故的再次发生。

②要认真研究新体制下保证检维修质量的管理办法，明确甲、乙方安全职责。

③各单位要继续抓好事故应急计划的编写和演练工作，提高员工在事故状态下的应急处理能力。

④严抓作业票的有效执行。作业内容与作业票一致，明确签字人的职责，保证作业人、监护人、签发人各负其责。